COMPENDIO di MALATTIE dell’APPARATO DIGERENTE

 

CAP. 1

 

Ittero e prurito.

L’“ittero” è la colorazione gialla che assumono le mucose e la cute quando aumenta in circolo la bilirubina e nel siero ematico essa è superiore a 2-3 mg./dl. Il prurito è il primo sintomo della colestasi. Il sintomo è presente in assenza di lesioni cutanee.

Colestasi” è il termine con il quale si indica l’aumento dei sali biliari (dosaggio plasmatico superiore a 6 micromoli/lt), siano essi soli (glicoconiugati primari) o insieme ad altri componenti della bile (colesterolo, bilirubina).

Subitteroè la colorazione giallastra delle sclere e della mucosa sottolinguale, quando la bilirubina serica è compresa tra 1,5 e 3 mg/dl.

La bilirubina non coniugata è liposolubile; quella coniugata è idrosolubile; entrambe hanno affinità per l’elastina.

 

Metabolismo della bilirubina.

La bilirubina deriva dall’emolisi dell’emoglobina dei globuli rossi invecchiati, per l’80% della sua produzione (250-300 mg. di pigmento prodotto nelle 24 ore) e per il 20% dal catabolismo di emoproteine diverse (mioglobina, citocromo, catalasi, perossidasi).

La bilirubina si lega all’albumina plasmatica: l’albumina ha tre siti per legare la bilirubina; due sono ad alta affinità.

Fattori endogeni ed esogeni competono con tale legame, con rischio che venga superata la barriera emato-encefalica e si determini un ittero nucleare, cioè dei nuclei encefalici.

I fattori endogeni che competono con il legame albumina-bilirubina sono: il pH ematico (l’acidosi) e gli acidi grassi non esterificati.

Quelli esogeni sono: la bromo-sulfon-ftaleina (BSF), il verde di indocianina ed alcuni farmaci (i sulfamidici ed i salicilati).

La bilirubina viene captata dalla cellula epatica, dopo che si è staccata dall’albumina.

La bilirubina è una molecola non idrosolubile; la coniugazione, che avviene tramite l’enzima glicuronil-trasferasi, in presenza di acido uridin-difosfo-glicuronico (UDPGA), la trasforma in monoconiugati e diconiugati e la rende idrosolubile.

Le Sindromi di Gilbert e di Crigler-Najjar si hanno quando vi è un difetto dell’enzima glucuronil-trasferasi.

I coniugati della bilirubina sono escreti nel canalicolo biliare, come anche altri anioni organici (la bromo-sulfon-ftaleina o BSF, il rosa bengala e mezzi di contrasto colecistografici, come la iodipamide). La colecistografia è oggi un esame diagnostico non più praticato, se non in casi specifici, in quanto superato dall’ecotomografia transparietale, dalla TAC, dalla Risonanza Magnetico Nucleare e, in alcuni casi selezionati, dalla colescintigrafia.

I sali biliari hanno un meccanismo di escrezione diverso. A riprova di ciò abbiamo che nella sindrome di Dubin-Johnson l’escrezione dei sali biliari è normale, mentre non lo è quella della bilirubina e di altri anioni organici.

La bilirubina è escreta con bile, eliminata nel lume intestinale, dove batteri e flora intestinale la trasformano in corpi bilinoidi o urobilinogeni, che divengono biline color marrone, poi mesobilirubina ed infine stercobilinogeno.

Dei corpi bilinoidi, solo una piccola parte torna al fegato, formando il circolo enteroepatico, mentre pochi vanno nel circolo sistemico e nelle urine.

L’urobilinogeno fecale si forma nella misura di 50-250 gr./die; aumenta negli itteri emolitici, si riduce in quelli ostruttivi. Nelle urine, l’urobilinogeno è 4 mg./24 ore; negli itteri ostruttivi è assente, mentre aumenta in quelli emolitici. Il reperto urinario di incremento di urobilinogeno, con assenza bilirubina, depone per  ittero emolitico.

Negli itteri epatocellulari, quelli da danno epatico, l’urobilinogeno può aumentare nelle urine per difettosa attività secretoria, poichè il circolo enteroepatico è interrotto. L’urobilinogeno è ridotto nelle urine in caso di accelerato transito intestinale e se è presente insufficienza renale.

 

Classificazione degli itteri.

Gli itteri possono distinguersi in:

  • Itteri pre-epatici: sono quelli determinati da eccesso di produzione di bilirubina eritropoietica, per eritropoiesi inefficace, per emocateresi. Essi sono gli itteri emolitici e quelli da emoglobinopatie;

2- itteri epatici: si distinguono a loro volta in:

– 2A: itteri da deficit selettivodi captazione, di coniugazione, di trasporto ed escrezione della bilirubina, in assenza di danno epatocellulare;

– 2B: itteri da deficit complesso in presenza di danno epatocellulare acuto o cronico;

3- itteri post-epatici (o colestatici): sono gli itteri da ostruzione intra o extra epatica delle vie biliari.

 

Diagnosi differenzialedegli itteri.

Nella diagnostica del paziente itterico, bisogna procedere con la solita metodologia clinica: iniziare con l’anamnesi: indagare sul luogo di origine, sulla familiarità, sui viaggi in zone endemiche, su eventuale abuso etilico, su chirurgia addominale effettuata, su trasfusioni o altri contatti parenterali subiti, su terapie farmacologiche seguite. È importante conoscere i caratteri di esordio dell’ittero e la sintomatologia associata.

L’esame obiettivo inizierà con il valutare le condizioni generali, lo stato di nutrizione, se c’è anemia, se vi sono manifestazioni cutanee (spider naevi, porpora, lesioni da grattamento), se c’è ascite o se vi sono circoli collaterali, epatosplenomegalia, segno di Murphey, segno di Curvoisier-Terrier.

Si richiederanno l’esame delle urine e delle feci, per indagare sulla bilirubinuria e sulla urobilinuria, per vedere se ci sono acolia, ipocolia, sangue occulto fecale, steatorrea.

Gli esami biochimici da richiedere saranno: dosaggio della bilirubina, delle transaminasi, della fosfatasi alcalina, della gamma-GT, l’elettroforesi proteica, l’attività protrombinica, il colesterolo, i sali biliari, i globuli rossi, l’emoglobina, i reticolociti, le piastrine, il test di Coombs, le emoglobine patologiche.

Si dovrà poi programmare lo studio delle vie biliari con esami strumentali d’imaging, come l’ecografia, la Rx diretta dell’addome, la Colecistografia orale (obsoleta), la TAC, la Colangio-RMN, la Colangiografia endovenosa (obsoleta), la CPRE (Colangio-Pancreatografia-Retrograda-Endoscopica retrograda endoscopica), la Colangio-Pancreatografia percutanea (quando le vie biliari sono molto dilatate).

Altre indagini ematochimiche dovranno indagare i Markers delle epatiti, si dovrà eseguire il Test del digiuno, con fenobarbitale e con prednisone, in casi particolari.

Come ultimi gradini delle indagini, si penserà alla biopsia epatica e alla laparoscopia.

 

Tutte le procedure diagnostiche di cui sopra, dal semplice esame obbiettivo del Paziente agli esami di laboratorio sino alle più sofisticate indagini strumentali debbono essere prescritti seguendo un preciso criterio metodologico, essendo a conoscenza sia delle patologie che si vogliono indagare (e che saranno esposte nel prosieguo del Compendio) sia delle metodiche stesse alle quali il paziente viene inviato. Il quale Paziente deve essere messo al corrente con scrupolo di ciò cui va incontro, con esauriente spiegazione del rapporto dei rischi e dei benefici cui si espone.

 

Gli itteri pre-epatici(quelli del punto 1) sono quelli in cui la bilirubina ematica si presenta in forma indiretta, cioè non coniugata, dovuta alla distruzione di globuli rossi. Questi itteri si accompagnano prevalentemente a malattie ematologiche.

 

Gli itteri epatici, più di pertinenza gastroenterologica ed epatologica, si dividono nella forma da deficit selettivo di captazione, di cui al punto 2°, dovuta a patologie diverse. Quelli di tipo 2B, da deficit complessi, di tipo epatocellulare, sono quelli che si accompagnano malattie del fegato, specificamente di tipo infiammatorio.

In particolare:

2A. Itteri epatici da deficit diversi. Possono essere da:

  1. a) difetto di captazioneepatocitaria (si ha allora innalzamento sierico della bilirubina indiretta): sono quelli rappresentati dalla Sindrome di Gilbert, dall’ittero fisiologico neonatale, dall’ittero postepatitico;
  2. b) difetto di coniugazione(si ha sempre innalzamento della bilirubina non coniugata): sono rappresentati dalla Sindrome di Crigler-Naijar, dalla Sindrome di Gilbert, dall’ittero dei prematuri, dall’ittero epatocellulare parziale, in caso di insufficienze epatiche di grado lieve;
  3. c) difetto di escrezione(si ha innalzamento sierico della bilirubina diretta): si presenta come difetto isolato senza colestasi nella Sindrome di Rotor, di Dubin-Johnson ed associato alla colestasi negli itteri da farmaci, nell’ittero gravidico, nell’ittero epatocellulare.

 

Sindromi itteriche

Sindrome di Crigler-Najjar(difetto di coniugazione).

È un ittero congenito da alterato metabolismo epatico della bilirubina. È un grave difetto congenito dell’enzima uridin-difosfo-glicuronil-trasferasi (UDPGA) nei microsomi delle cellule epatiche.

 

Sindrome di Gilbert: è un’iperbilirubinemia familiare non-emolitica. Colpisce il 2-5% della popolazione. Il riscontro è occasionale. L’iperbilirubinemia arriva a 1-5 mg/dl nel siero, con elevazione della quota non-coniugata (indiretta). La funzionalità epatica è normale. All’esame fisico il fegato e la milza sono nella norma. Alcune alterazioni riscontrate: riduzione della udp-glicuronil-transferasi con eccesso di bilirubina mono-glicuronata ed una lieve riduzione di sopravvivenza dei globuli rossi. Si diagnostica con il Test del digiuno e con il Test del fenobarbitale. È una Sindrome benigna: non necessita terapia, non necessitano controlli.

 

Gli itteri post-epatici, cioè quelli di cui al punto 3, sono:

  1. da ostacolo al deflusso biliare intraepatico (colestasi intraepatica)
  2. da ostacolo al deflusso biliare extraepatico.

Segni associati all’ittero sono: epatomegalia, dilatazione delle vie biliari, colecisti che può essere palpabile (idrope). Può intervenire un’infezione delle vie biliari (colangite).

 

Causedell’ostruzione extraepatica possono essere:

– calcolosi del coledoco

– neoplasia del pancreas

– patologie della papilla vateriana

– compressioni estrinseche.


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